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中国基本医疗保险制度整合:理论争论、实践希望与未来前景“鸭脖官网”
2021-11-07 00:52
本文摘要:摘要:从支解到整合是中国基本医疗保险制度革新的生长趋势。中国基本医疗保险制度整合既要满足卫生筹资目的,又要与医疗卫生体系的总体目的相互协调。 只管中国已经将新型农村互助医疗与城镇住民基本医保制度整合为城乡住民基本医保制度,可是,由于制度设计自己存在缺陷和医疗资源设置不合理等原因,城乡住民医保制度整合并未完全实现这些目的,还需要继续完善制度设计和配套革新。

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摘要:从支解到整合是中国基本医疗保险制度革新的生长趋势。中国基本医疗保险制度整合既要满足卫生筹资目的,又要与医疗卫生体系的总体目的相互协调。

只管中国已经将新型农村互助医疗与城镇住民基本医保制度整合为城乡住民基本医保制度,可是,由于制度设计自己存在缺陷和医疗资源设置不合理等原因,城乡住民医保制度整合并未完全实现这些目的,还需要继续完善制度设计和配套革新。思量到城镇职工与城乡住民基本医保的筹资水平和待遇水平差异较大,以及城乡医疗资源设置存在显着差距,中国大部门地域在短时期内很难实现统一的基本医疗保险制度。

只管如此,政策制定者还需坚持正确的社会融合与公正理念,明确基本医疗保险制度整合的偏向,努力消除种种不合理的差距,从而推动实现康健中国的目的。本文载于《学术月刊》2020年第11期,仅代表作者看法,特此编发,供诸君思考。

作者:彭浩然,中山大学岭南学院教授;岳经纶,中山大学中国公共治理研究中心/政治与公共事务治理学院教授。▍一、引 言为了提高人民群众的康健水平,减轻老黎民看病肩负,中国从20世纪90年月开始逐渐在全国规模内建设起城镇职工基本医疗保险(以下简称“城镇职工医保”)、新型农村互助医疗(以下简称“新农合”)、城镇住民基本医疗保险(以下简称“城镇住民医保”),划分为企业职工、农村住民、城镇非从业住民提供基本的医疗保障。停止2019年底,中国全口径基本医疗保险参保人数135436万人,参保笼罩面稳定在95%以上。

从参保人数来看,全民医保体系在中国已经建设起来,毫无疑问是中国政府所取得的一项伟大成就。可是,这种基于户籍和就业状况的支解式基本医疗保险体系所面临的一个主要挑战就是公正性不足。而康健是最基本的公民权利,恰恰是最需要体现公正的。

实现康健公正一直是各国政府所追求的目的。2009年,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制革新的意见》指出,随着经济社会生长,逐步提高筹资水平和统筹条理,缩小保障水平差距,最终实现制度框架的基本统一;有条件的地域要接纳多种方式努力探索建设城乡一体化的基本医疗保障治理体系。

党的十九大陈诉提出,中国特色社会主义进入新时代,中国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的优美生活需要和不平衡不充实的生长之间的矛盾。因此,推进基本医疗保险制度整合是完善中国全民医保体系的重要举措。最近十几年,学术界和许多地方政府努力推动基本医疗保险制度整合。

由于基本医疗保险实行属地治理,差别地域之间的经济社会生长存在较大差异,所以中国基本医疗保险制度在实践层面也出现出显着的地方化特色。一些地方因地制宜,在医保整合方面走在全国前列。好比,广东省东莞市在2008年就率先基本实现基本医疗保险一体化,用一个制度笼罩所有人群。

但在2016年之前,大部门地域还是以“三元制”基本医疗保险为主;思量到新农合与城镇住民医保的制度设计与筹资水平比力靠近,一些地方也在探索将其两者举行整合。从治理部门来看,城镇住民医保由人力资源和社会保障部门治理,而新农合主要由卫生部门治理。由于两大险种的治理部门不统一,大部门地域的整合希望一直比力缓慢。

2016年1月12日,国务院印发了《关于整合城乡住民基本医疗保险制度的意见》,要求推进城镇住民医保和新农合制度整合,逐步在全国规模内建设起统一的城乡住民医保制度,并提出城乡住民医保“六统一”要求。2018年3月,党和国家深化机构革新,将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇住民基本医疗保险、生育保险职责,国家卫生和计划生育委员会的新型农村互助医疗职责,国家生长和革新委员会的药品和医疗服务价钱治理职责,民政部的医疗救助职责举行整合,组开,作为国务院直属机构。

的建立终结了医保制度整合后的治理权限之争,也必将推动医保制度整合事情的希望。迄今为止,中国险些所有地域都已经完成新农合与城镇住民医保的整合,“三元制”酿成了“二元制”(城乡住民医保与城镇职工医保)。接下来,如何顺利整合城乡住民和城镇职工的基本医保制度、实现“三保合一”,既是中国医疗保障制度革新生长的重要议题,也是所要面临的重要挑战。

本文首先梳理了基本医保制度整合的相关政策与学术议题,主要包罗整合路径和整合目的等;然后对中国城乡住民医保制度整合的现有做法与效果举行总结评价;接下来,以广东省东莞市“三保合一”为研究工具,分析其乐成的外在条件,并总结其履历做法;最后,对中国其他地域实现基本医疗保险“三保合一”的前景举行展望,并提出政策建议。▍二、基本医疗保险制度整合:一个政策与学术议题随着2007年国务院下发《关于开展城镇住民基本医疗保险试点的指导意见》,中国城镇非从业住民也有了相应的医疗保障,标志着中国“三元制”基本医疗保险制度的建设。

可是,城乡住民医疗保障在公正性、可及性和用度肩负方面仍存在着二元失衡现象,城乡住民医疗保障体系出现出三维分立态势,医疗保障的城乡差距、三维分立已经成为“全民医保”历程中的重大问题。2008年以后,中国的政策制定者和学术界就基本医疗保险制度整合问题举行了大量讨论和研究。时任人力资源和社会保障部的主要卖力人就指出,要增强对医疗保障体系统筹思量、整体设计、统一治理,逐步拓宽保障规模,逐步提高保障水平,并逐步缩小各项医保制度之间的差距;要坚持以人为本,逐步打破人员身份界线,变按身份设制为以制适应人,着力解决城乡医疗保障制度和政策的街接,消除人员流动和身份转换时的制度壁垒。有研究者直接认为,“三元制”模式在医疗保险筹资、保障水平以及卫生服务使用方面都存在不公正,“一元制”是中国实现全民医保的生长偏向。

实现城乡医疗保险制度整合与统筹生长被认为是解决城乡医疗保险的二元失衡、三维分立的重要途径,对于提高城乡住民卫生服务使用的公正性和可及性有着重要意义。可是,关于中国基本医保制度整合的路径与目的,学术界并未形成一致意见。关于基本医保制度的整合路径,主要有两种代表性看法。

第一种是著名的“三步走”战略。详细来说:第一阶段(2008—2012年)建设笼罩全民的多元化医疗保障体系,同时努力引导和推动城镇住民基本医疗保险与新农合并轨,形成与职工基本医疗保险并行的二元制度摆设;第二阶段(2013—2020年)努力推动职工基本医疗保险和城乡住民基本医疗保险制度整合,以建成区域规模内的一元化的国民医疗保险制度。第三阶段(2021—2049年)建玉成国统一的国民康健保险制度,实现公正、普惠的医疗保障目的。第二种是在以家庭为单元参保的基础上举行整合,逐渐实现城乡医保的一体化。

基本思路是:就业者缴费,全家得保险,建成强制性城镇基本医疗保险体系及农村基本医疗保险体系;认真实城镇化率达70%—80%时,实现城乡医保的一体化。支持这种思路的学者认为,医疗风险的打击工具是家庭而非小我私家,家庭成员之间的医疗保险待遇差距容易导致道德风险,医疗保险自愿参保的运行效率低于强制参保,家庭联保可以促进医疗保险扩面;而且,由于城乡住民内生的异质性、都会偏向的医疗资源设置,将新农合与城镇住民医保整合在一起可能导致逆向再分配等严重问题。

从政府文件和地方实践来看,中国绝大部门地域都是首先整合新农合与城镇住民基本医疗保险,形成城乡住民基本医疗保险,但完成时间远远落伍于学者在“三步走战略”里所提出来的。由此可见,基本医保制度整合的现实难度远超出学者的预计。客观来讲,只管以家庭为参保单元的思路并未被政策制定者所采取,但其仍具有启发意义和参考价值。

新农合与城镇住民医保整合后袒露出的一些问题也从侧面说明第二种思路的可取之处。作者认为,中国率先整合新农合与城镇住民基本医疗保险的主要原因在于这两个险种的筹资泉源相同和筹资水平比力靠近。很显然,这是从卫生筹资和医疗保险缴费的角度出发思量问题。

除了整合路径以外,基本医保制度整合的目的也是值得探讨的一个问题。只有明确了基本医保制度整合的目的,才气对现有的制度整合做法举行科学评估与思考,找出制约实现基本医保制度整合目的的障碍与原因,从而有针对性地提出解决措施。从现有文献来看,支解式基本医疗保险制度在公正性方面的天生不足是推动医保制度整合的内在动力。

许多研究者都从现有医保制度缺乏公正性出发,认为医保制度整合的目的是实现人人能够公正地享有基本医疗保障,并从权利公正、时机公正和规则公正三方面举行详细阐释。另有一些学者认为,除了公正性目的以外,风险共担、效率优化也是医保制度整合的重要目的。另外,也有研究者认为,整合城乡住民基本医疗保险制度的目的是为城乡住民提供公正可及的医疗卫生服务,解决“看病难、看病贵”问题。

由上可见,基本医保制度整合的目的具有多样性和庞大性。接下来,我们借助医疗卫生体系框架来越发清晰地明白分析中国基本医保制度整合的目的。

医疗卫生体系是一个很是庞大的体系,涉及多个主体和多个目的。研究医疗卫生体系的框架很是多,可是关于医疗卫生体系的总体目的却基本一致。2007年,世界卫生组织(World Health Organization,WHO)提出医疗卫生体系的总体目的包罗:(1)提高人民的康健水平,并实现康健公正;(2)努力回应人民的医疗需求;(3)提供社会和财政风险保障;(4)提高效率。建议通过增强医疗卫生体系的六大模块建设来实现以上四大目的。

除了卫生筹资模块以外,其余模块还包罗医疗服务递送、医疗人力资源、信息系统、医疗技术与产物、卫生治理。这些模块并不是伶仃存在,而是相互影响的,配合决议着医疗卫生体系目的的实现。片面推进某一模块的革新,往往达不到预期效果,因为这需要其他模块的配套革新与支持。

海内学界把这一革新历程简朴称为“三医联动”,其本质就是医疗卫生体系的系统革新。由于每个国家的国情差异较大,所以各国的医疗卫生体系都有各自差别的特色。

以卫生筹资为例,差别国家的卫生筹资结构存在着较大差异。从卫生筹资泉源看,主要有政府一般或特殊税收收入、基本医疗保险、商业医疗保险,以及小我私家自付等。中国从20世纪90年月启动医疗保险制度革新以来,努力扩大笼罩面,提高筹资水平,现在基本医疗保险已经成为中国卫生筹资的主要泉源之一。所以,基本医疗保险制度整合在满足其自身生长需要的同时,也要努力促进整个医疗卫生体系总体目的的实现。

要实现这些目的,除了要合理设计基本医疗保险制度以外,还取决于医疗服务供应方革新、卫生治理能力提升等诸多方面。单纯依靠医保制度整合以及卫生筹资方面的革新难以实现医疗卫生体系的总体目的。反过来,我们也需要认真思考,在其他配套条件的现实约束下是否需要以及如何推进医保制度整合才气实现这些总体目的。详细到基本医疗保险制度,由于具有强制性特征,与商业医疗保险相比,它能够解决逆向选择问题。

可是,中国现在并未实现单一的基本医疗保险制度,而是针对差别人群划分建设基本医疗保险制度。城镇职工与城乡住民的基本医疗保险缴费与待遇存在较大差距,在有选择时机的情况下,许多身体康健的年轻人会选择到场缴费水平偏低的城乡住民基本医疗保险。

所以,逆向选择在中国基本医疗保险体系内依然存在。从功效定位来看,基本医疗保险制度主要通过确定笼罩人群和缴费措施、建设风险分摊机制、战略性购置医疗产物与服务,来实现以下三个目的:(1)筹集到富足且可连续的医保基金;(2)提供适宜的激励约束机制,促进医疗资源的合理使用;(3)确保每位参保人在接受医疗服务时具有财政可及性。

在基金筹集方面,政策制定者需要思量笼罩人群、筹资方式与水平,以及筹资是否具有累进性,即参保人群是否按能力缴费;在风险分摊方面,基本医疗保险制度设计的重点在于风险池子的组成,统筹条理的崎岖,以及是否能够有效减轻参保者小我私家的就医肩负;购置医疗产物与服务则主要涉及基本医疗保险的待遇福利包,以及与医疗服务提供方的结算方式。通过合理的制度摆设,基本医疗保险制度在理论上要实现差别收入、差别康健水平人群之间的风险分摊,体现再分配原则,即高收入者补助低收入者,低风险人群补助高风险人群。

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这就要求实现筹资的垂直公正和医疗服务使用的水平公正,即参保人按能力缴费,相同病情享受同等候遇。固然,现实情况要比理论庞大得多,影响人们医疗服务使用的因素有许多,好比收入水平、医疗资源漫衍、交通设施等等,这些问题并不能够仅仅依靠基本医疗保险制度来解决。综上所述,笔者认为中国基本医疗保险制度整合应该在满足卫生筹资目的的基础上,努力促进医疗卫生体系总体目的的实现,而这需要其他革新的配套和支持。

正确明白基本医疗保险的设计原理以及医保制度整合的目的,有助于我们理顺医保制度整合的思路,客观评价现行医保制度整合的做法,理性看待“三保合一”的前景和所面临的挑战。▍三、中国城乡住民医保制度整合的详细做法与效果评价由于差别地域的社会经济生长水平纷歧样,在2016年国务院出台《关于整合城乡住民基本医疗保险制度的意见》之前,一些地域就已经举行了医保制度整合的探索。

2016年以后,城乡住民医保制度整合全面提速。停止现在中国绝大部门地域都完成了新农合与城镇住民医保制度的整合,形成城乡住民医保制度。

许多研究者通过实地观察和统计计量分析方法对一些地域城乡住民医保制度整合的详细做法举行了总结,并对其实施效果举行了评价。在详细做法上,已有研究主要从整合内容、治理部门、筹资方式、待遇给付等方面临中国城乡医疗保险制度整合的现状举行了总结。在未建立以前,关于城乡医保制度在整合以后究竟是由人社部门还是卫生部门主管曾引起过一些讨论与争议。

2018年建立以后,这一问题已经不复存在,所以作者并不加以讨论。从整合内容来看,各地基本都根据“六统一”的要求举行,即统一笼罩规模、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点治理、统一基金治理。可是,在筹资方式上,各地凭据自身实际情况提出一制一档、一制两档或一制多档等定额筹资方式。

在待遇水平上,各地普遍接纳“待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的原则,强调待遇与整合前相比不降低;接纳一制多档的地方还实行“分档筹资,缴费与待遇挂钩”。可是,“分档筹资,缴费与待遇挂钩”的做法虽然体现了城乡住民的缴费能力差异,但差别的缴费尺度对应了差别的待遇水平,低收入群体通常选择较低的缴费档次,从而导致其患病时的小我私家肩负也比力重,容易导致因病致贫。一些研究者指出这种做法并未体现真正公正,建议分档缴费应看成为一种过渡性措施,随着城乡住民收入水平的普遍提高,缴费从多档变为一档,并逐渐实现待遇统一。同时,一制多档所引起的参保人逆向选择行为也被一些研究者所证实。

某市城乡住民基本医保实施差异缴费的政策,参保住民可以凭据自身经济与康健状况选择从低到高三个差别档次中的任意一档。研究者使用医保部门的实际数据举行定量分析,发现参保人的缴费档次越高,其住院率、住院用度越高,说明康健风险越高的住民选择到场高缴费档次的倾向越高。参保人的逆向选择行为需引起重视,因为其将影响医保基金的财政可连续性。一些研究还关注医保制度整合对医疗服务使用的影响。

为了建设统一的城乡住民医疗保险,重庆市H区将小我私家缴费分为两档,较高的缴费可享受较高的赔偿待遇,参保住民以家庭为单元自愿选择。医保制度整合后,由于城镇住民住院服务使用和用度水平均显着高于农村住民,导致泛起了农村向都会的显着逆向补助。造成这种现象的主要原因是:城乡住民的收入、医疗需求,以及城乡医疗机构服务能力均存在较大差异。

另有学者使用中国康健养老追踪观察2008年和2012年两期数据,接纳倍差法对城乡医保统筹能否有效促进城乡住民医疗服务使用的时机平等举行实证研究,发现城乡医保统筹缓解了55.2%的门诊使用次数上的城乡时机不平等,但医保统筹在促进城乡住院时机平等方面作用不显著。以上研究说明晰医保制度整合的实际效果会受到其他多种因素的影响。医保整合不仅要关注筹资机制和待遇水平的问题,还要与医疗服务供应方的革新协同推进方能实现卫生体系的总体目的。

中国如何进一步合理设置城乡医疗资源,增强农村医疗服务体系建设,将在很大水平上影响城乡住民医保制度整合的最终效果。综上所述,从许多地方的城乡住民医保制度整合情况来看,只管实现了形式上的统一,但“一制多档、缴费和待遇挂钩”的制度设计容易引发逆向选择,也不切合基本医保的公正性原则。

另有一些地方城乡医保制度整合后泛起农村住民逆向补助城镇住民的现象。这些问题都值得有关部门重视并加以解决。由于一些制度设计和深条理的问题没有解决好,笔者认为中国城乡住民医保制度整合的目的还未完全实现。

在未来一段时间,各地政府要联合基本医保制度整合的目的,继续完善制度设计和配套革新。▍四、“三保合一”的典型案例与履历总结现在,中国绝大部门地域已经形成了城乡住民和城镇职工基本医保的二元格式。接下来,对于在医保缴费和待遇等方面均存在显著差距的城镇职工医保与城乡住民医保如何举行整合,进而实现“三保合一”,在学术界还存在较大争议,没有形成普遍的共识。在地方探索医保制度整合的历程中,全国有少少数都会已经在所辖区域内实现了“三保合一”,好比广东省东莞市。

本部门将系统梳理东莞市“三保合一”的革新历程,分析其乐成的外在条件以及哪些履历值得推广。(一)东莞市“三保合一”的革新历程1. 打破职工户籍限制。2000年,东莞市出台《东莞市职工基本医疗保险暂行划定》。凭据此暂行划定,东莞市的职工基本医疗保险包罗综合基本医疗保险和住院基本医疗保险两种形式。

其中:综合基本医疗保险实行社会统筹与小我私家账户相联合,用人单元按上年度职工人为总额的6.5%缴费,职工按本人人为收入的2%缴费;住院基本医疗保险实行社会统筹,不建设小我私家账户,仅由用人单元按市镇上年度职工平均人为的2%缴费,小我私家则不用缴费。本阶段的一个重大突破是职工基本医疗保险打破了户籍界线,将非本市户籍的外来务工人员纳入到基本医疗保险体系中,享有与本市户籍的企业职工同等的医疗保障待遇。

同时,东莞市充实思量了当地劳动麋集型企业占比高、缴费负担能力有限的实际情况,在建设统账联合的综合基本医疗保险的同时,建设起了低缴费的大病统筹住院基本医疗保险,解决宽大劳动麋集型企业职工的参保问题,也为以后实现城乡一体化奠基了基础。2. 建设农(居)民基本医疗保险制度。

为了建设起笼罩全民的基本医保体系,东莞市于2004年颁布了《东莞市农(居)民基本医疗保险暂行措施》,针对当地农、住民建设了农(居)民基本医疗保险制度,而不是逐步建设新农合、城镇住民基本医疗保险,然后再举行整合。东莞农(居)民基本医疗保险实行全市统筹,接纳“分条理、低水平、保基本、广笼罩、可连续”的原则,在全市统一制度、统一尺度、统一治理、统一基金调剂使用。在缴费尺度上,农(居)民基本医疗保险实行A、B两档缴费,A档按每人每年90元尺度缴费,B档按每人每年220元尺度缴费,划分由参保人和市镇两级财政配合负担缴费。

通过逐年加大对农村住民的财政补助力度,东莞市在2007年将A档参保人全部转化为B档参保,使城镇住民和农民享有相同的筹资与待遇尺度。在此阶段,东莞市将城镇住民和农民都纳入基本医疗保险体系,用同一个制度笼罩了城镇住民和农民,并通过不停缩小城镇住民和农民之间的缴费水平差距来实现农(居)民基本医疗保险的统一。至此,东莞市医疗保险制度的笼罩规模包罗城镇职工、城镇住民和农民群体,可是城镇职工与农(居)民的基本医疗保险制度还未统一。

3. 整合城镇职工与农(居)民基本医疗保险。2008年,东莞市公布《关于建设东莞市社会基本医疗保险制度的通知》,明确自2008年7月1日起,在全市规模内建设起城乡一体的社会基本医疗保险制度;根据“多方筹资,财政补助”的原则建设全市医保统筹基金;参保人员分为三类,划分是由用人单元管理参保的、由小我私家以灵活就业人员身份管理参保的、由村(居)民委员会管理参保的;所有人员的筹资尺度统一,可是由单元、小我私家和财政补助的肩负比重有所差别。东莞市社会基本医疗保险制度打破了就业人群和非就业人群、外地户籍和本市户籍人群的界线,乐成实现了企业职工和农(居)民医保制度的全面接轨,彻底突破了医保的城乡二元支解,迅速扩大了医疗保险笼罩规模。

这不仅解决了以往生长不平衡发生的种种社会矛盾,还提高了基本医疗保险的统筹条理,进一步增强了医保基金的抗风险和调剂共济能力,大大提高了参保人的基本医疗保障水平。4. 建设多条理的社会医疗保险制度。2013年10月,东莞市公布了《东莞市社会基本医疗保险划定》,明确东莞市实行多条理的社会医疗保险制度,政府建设社会基本医疗保险和增补医疗保险。

为减轻参保人的重大疾病医疗用度肩负,东莞市还出台了《东莞市重大疾病医疗保险试行措施》,划定到场社会基本医疗保险的参保人同时到场大病保险,大病保险不需要用人单元和参保人另外缴费,其资金直接从社会基本医疗保险上年或历年结余基金中划转。此外,《东莞市增补医疗保险措施》明确了增补医疗保险包罗医疗保险小我私家账户和住院增补医疗保险两部门,满足参保人多条理的医疗保障需求,到场增补医疗保险的前提是已经到场社会基本医疗保险。

至此,东莞市已经构建好了一个笼罩(地域)全民的多条理社会医疗保险体系。2018年,东莞市进一步出台《东莞市社会医疗保险措施》,将以前的社会基本医疗保险、重大疾病医疗保险、增补医疗保险统一放入多条理的社会医疗保险制度框架内。经由二十多年的革新探索,东莞市将综合基本医疗保险、住院基本医疗保险、农(居)民基本医疗保险,以及增补医疗保险等种种医疗保险制度举行重新整合,形成了一个全市统一的多条理社会医疗保险制度,笼罩全市所有人群。除了所有参保人都享有的社会基本医疗保险制度外,东莞市凭据差别社会群体的情况,设计差别的增补医疗保险制度,让用人单元和各种人员凭据自身的需要和经济蒙受能力,选择到场差别保障水平的增补医疗保险;同时,使用社会基本医疗保险基金的结余为全体参保人建设重大疾病医疗保险,提高了参保人抵御重大疾病风险的能力。

(二)东莞市“三保合一”乐成的外在条件与履历总结毫无疑问,东莞市基本医疗保险制度的革新生长走在全国前列。这简直在某种水平上与东莞市的特殊人口结构和经济社会条件有关。东莞市位于广东省中南部,毗邻港澳,处于广州至深圳经济走廊中间。

自革新开放以来,东莞市恒久保持经济高速增长,且城乡生长比力平衡。2008—2018年,东莞市GDP从3704亿元增长到8279亿元,增长了124%,平均年增速为9.2%。2018年,东莞市城镇常住住民人均可支配收入50721元,增长8.5%;农村常住住民人均可支配收入32277元,增长11.0%,城乡收入差距进一步缩小。东莞经济的快速生长动员了就业需求,提供了大量的就业岗位,吸引了大批外来务工人员涌入,导致东莞市常住人口中外来人口的数量远超当地户籍人口数量。

停止2018年,东莞常住人口到达历史新高的839.22万,其中户籍人口仅231.59万。这与许多地方的人口组成有着显着差别。相对于其他地域,东莞市在举行基本医保制度革新时比力容易打破户籍界线和城乡界线。

另外,东莞市奇特的行政机构设置也为基本医疗保险制度整合提供了有利支持。东莞在行政统领上的一个特点是不划分区县,由地级市直辖28个镇、4个街道服务处、1个高新技术开发区,下设村委会和居委会。在2018年国家机构革新以前,东莞市基本医疗保险的相关业务都由东莞市社会保障局统一治理。东莞市社保局的纵向机构也设置为两级,下设33个镇街社会保障分局和基金治理中心,统领各镇街所有经办业务。

这就制止了其他地域在医疗保险制度整合历程中泛起的人社部门与卫生部门争夺治理权的问题。东莞市社会保障局与人力资源局是非隶属的平行关系,同属市政府下属的一级局,卖力全市的社会医疗保险治理事情,通过下设社会保障分局和基金治理中心,统领各镇街所有经办业务,实现对经办机构的垂直治理,同时与村委会建设参保联系,能够越发顺利地开展协调参保缴费、人员核实等事情。这种高度统一的治理体制使东莞市能够顺利推动基本医疗保险制度革新。固然,除了以上有利的经济社会条件和特殊的行政治理体制之外,东莞市率先在全国实现“三保合一”另有以下履历可供其他地域参考。

第一,政策制定者深刻明白基本医疗保险的公正原则。按职业、户籍、地域等来划分设计差别的基本医疗保险制度,容易造成差别群体之间的不平衡,形成极大的社会不公正。而且,支解式的基本医疗保险制度容易造成资源浪费,运行效率低下。所以,基本医疗保险制度整合就必须打破户籍、职业等社会身份的限制,不停横向扩大医保笼罩面,让更多的群体能够到场同一种基本医疗保险制度,在一个基金池子里共担风险,实现社会公正。

东莞市医保政策制定者具有十分强的公正理念,最终实现用一个制度笼罩所有人群,包罗城镇职工、城镇住民、农民、灵活就业人员、大中专学生、儿童、农民工等社会群体,真正实现了参保公正。在医保待遇水平上,东莞市到场同一险种的参保人只要缴纳保费,就能享受同等报销比例的医保待遇,与参保人的职业、身份、经济状况等因素无关,可以真正实现在差别人群之间分摊风险。第二,政府财政补助是实现医保制度整合的须要推动力。

由于基本医疗保险筹资主要泉源于小我私家、企业或国家,如果非正规就业人群规模庞大或者差别人群之间收入差距较大,政府想通过基本医疗保险制度来实现全笼罩将面临很大挑战,一定需要对低收入人群参保举行补助。这从国家对新农合和城镇住民基本医保的财政补助可以略见一斑。东莞在举行医保制度整合历程中,为了实现农(居)民与城镇职工医保制度的整合,接纳逐步缩小各种型参保人的筹资差距,同时加大财政对农(居)民的补助力度,最终实现基本医保筹资水平一致。从2008年7月1日起,东莞市在全市规模内建设起城乡一体的基本医疗保险制度,根据“多方筹资,财政补助”的原则建设全市医保统筹基金。

这说明晰经济生长水平越高的地域越有能力推进医保制度整合。第三,医保基金实行市级统筹,切实推进医疗资源下沉下层。东莞市医保基金实行全市统一治理和运行,不因参保人群和地域的差别而实行基金疏散治理,这就大大提升了医保基金的抗风险能力,进一步提高了基金的使用效率。

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为了能够实现医疗保险基金的平稳运行,东莞市通过种种政策引导参保人在下层就医,控制医疗成本。东莞市十分注重下层医疗机构的生长,优先支持下层医院开展基本医疗服务,提升下层医疗服务设施水平,增加医疗资源在下层的投入与使用。

同时,东莞通过支付政策引导参保人在下层就医,医疗用度的结算和报销比率凭据医院级此外差别而有所区别,严格执行首诊卖力制和分级诊疗,尽可能充实使用下层医疗资源。凭据现行《东莞市社会医疗保险措施》,东莞市基本医疗保险按上年度全市职工月平均人为的2.8%按月征收,依然能够保持医保基金平稳运行,医保基金的治理效率值得肯定。第四,强有力的政府支持,稳定高效的医保革新团队。东莞市最终能够顺利实现城乡一体化的基本医疗保险制度,离不开东莞市委市政府的强力支持,也离不开一支稳定高效的医保革新团队。

在医保制度整合历程中,东莞市政府始终发挥着主导作用,努力推行公共责任,因地制宜地探索出一条适合东莞生长的医保体系。由于外来人口众多,东莞市政府不仅对当地农(居)民举行财政津贴,还率先对所有参保职工,不分户籍举行财政补助。在医疗保险经办治理上,基本医疗保险、增补医疗保险和大病保险全权交由东莞市社会保障局经办治理。

对于无经济能力的社会弱势群体,东莞市政府通过推行救助政策资助此类人群拥有享受医保的时机。除了强有力的政府支持外,东莞市还拥有一支稳定高效的医保革新团队,有力地保证了医保革新的连续性和连贯性,直到最后实现城乡一体化的基本医疗保险制度。

▍五、中国基本医保制度整合的展望与建议经由近三十年坚韧不拔的努力,中国政府通过建设种种基本医疗保险制度笼罩所有国民,然后努力推动医保制度整合,取得了举世瞩目的成就。可是,迄今为止,还只有少少数都会建设起了一体化的基本医疗保险制度。

前文详细剖析了广东东莞市“三保合一”的案例,总结分析了其特殊的外部条件和可供借鉴的履历做法。可是,这并不意味着中国其他地域在短期内就可以实现城镇职工医保与城乡住民医保的整合。有学者基于东莞、太仓、成都、西安四地观察数据的回归分析发现,统筹地域的经济生长水平是实现医保整合的重要前提,差别群体医保受益的平衡是实现医保整合的重要保障。中国差别地域的社会经济生长水平存在很大差异,医保治理能力和地方群众对社会融合的接受水平也纷歧样。

在外部条件未充实成熟之时,追求形式上的整合并纷歧定能够带来很好的效果。外洋有学者曾经指出,生长中国家实行基本医疗保险制度将碰面临的四大挑战:(1)政府很难说服一部门人接受基本医疗保险的基本原则?“相同病情需要同等候遇,而不思量缴费几多”;(2)基本医疗保险计划需要使参保人相信能够获得政府所答应的医疗保险待遇。如果医院基础设施、医护人员、药品等不能够合理设置与供应,所提供的医疗服务就无法保证,那么建设基本医疗保险计划毫无意义;(3)政府可能不具备须要的行政治理能力来运行基本医疗保险制度;(4)许多生长中国家缺乏公然透明的讨论机制,可能会影响基本医疗保险制度的革新。

对于中国大多数地域来说,以上挑战可能都是存在的,要想在短期5?10年内整合城乡住民和城镇职工基本医保,实现一体化的基本医保制度,还存在相当大的难度。首先,城镇职工与城乡住民基本医保的筹资水平和待遇水平差异很大。表1整理了2018年中国城镇职工与城乡住民基本医疗保险基金的人均收入与支出情况。从表中可以看到,北京、上海、浙江三地的城镇职工与城乡住民基本医保的差距较小。

从全国平均水平来看,城镇职工与城乡住民基本医保基金人均收入之比为5.6,人均支出之比为4.88,差距还是很是显着。若要整合,医保治理部门一定要面临缩小两者筹资水平差距、统一医保待遇所带来的挑战。

一方面要思量财政投入和医保基金的可连续性问题;另一方面是城镇职工是否愿意对城乡住民举行交织补助(cross subsidy),以及对社会融合(solidarity)的接受水平。其次,城乡之间医疗资源设置不合理。如表2所示,按常住人口统计,全国以及大部门省份的都会每千人口卫生技术人员和医疗卫生机构床位数是农村地域的两倍左右。

在这种情况下,由于存在人均收入水平、医疗服务可及性、医疗需求等方面的显著差异,农村住民在医疗服务使用方面处于绝对劣势。纵然整合,医保基金有很大可能泛起从农村向都会的逆向补助。基于以上现实情况,在外部条件未成熟之时,“三保合一”不行能一蹴而就,中国绝大部门地域的基本医疗保险制度在一段时期内还是会以城镇职工与城乡住民的二元结构为主。

可是,为相识决宽大人民群众日益增长的康健需求与基本医疗保险制度生长不平衡不充实的矛盾,切实保障社会公正,我们必须坚定“三保合一”的理想目的。2013年11月,十八届三中全会通过《中共中央关于全面深化革新若干重大问题的决议》,要求建设越发公正可连续的社会保障制度。习近平总书记指出,“全面深化革新必须以促进社会公正正义、增进人民福祉为出发点和落脚点”,“如果不能给老黎民带来实实在在的利益,如果不能缔造越发公正的社会情况,甚至导致更多不公正,革新就失去意义,也不行能连续”,“对由于制度摆设不健全造成的有违公正正义的问题要抓紧解决,使我们的制度摆设更好体现社会主义公正正义原则,越发有利于实现好、维护好、生长好最宽大人民基础利益”。只管中国大部门地域城镇职工与城乡住民基本医保的差距还十明白显,整合之路依然漫长,但决议者要坚持不忘初心,在朝着“三保合一”目的努力的历程中认真处置惩罚好以下问题:第一,要树立正确的公正理念和风险分管意识。

建设基本医疗保险制度的初衷是全社碰面临疾病风险的所有个体在一起共担风险,抵御疾病所带来的财政打击和康健打击。由于举行基本医疗保险并不以盈利为目的,所以基本医疗保险的制度设计更应凸显公正性和强调风险分管。理想中的公正性指的是“参保人按能力缴费,相同病情享受同等候遇,医保待遇与参保人的经济社会状况、缴费几多无关”。

政策制定者必须具有正确的基本医疗保险公正理念,才有可能举行好的制度设计,实现在高收入者与低收入者、康健人群与疾病人群之间分管风险。从公正角度来看,“三保合一”无疑具有重要意义,城镇职工理应与城乡住民一起共担风险,缩小差别群体在医疗服务使用上的差距,促进康健公正。更况且,许多城镇职工与城镇非从业住民(主要是未成年人和老人)本属于同一个家庭,但划分到场城镇职工基本医保和城乡住民基本医保,享受差别医保报销待遇。现在的这种制度摆设导致一个家庭内部都不能分管风险,实在让人困惑。

政府可思量迁就业人员与其眷属捆绑在一起参保,并确定合理的缴费水平,逐步实现“三保合一”。第二,取消城乡住民医保“一制多档”,统一医保报销待遇。现在,许多地域为了减轻制度整合的阻力,实行“一制多档”政策,凭据参保人所选择的缴费档次,享受相对应的医保待遇。

缴费档次越高,医保待遇越好。实际上,“一制多档”的做法只是权宜之计和过渡性措施,而且也违背了基本医疗保险的设计原则。

从实践来看,“一制多档”容易引起参保人的逆向选择,康健状况差的参保人会选择高缴费档次,倒霉于医保基金的恒久稳定运行。建议政府继续完善城乡住民基本医保制度,取消“一制多档”的做法,加大对低收入人群的财政补助,确保基本医疗保险全笼罩,同时真正统一医保报销待遇。第三,实行基本医保基金市级以上统筹,并建设统一的基金池子。通常来说,大部门地市都具有比力完备的三级医疗服务体系。

除了少少数疑难杂症之外,大部门疾病都可以在本市规模内获得解决。所以,为了淘汰医保异地报销等问题,基本医疗保险基金的统筹条理至少应建设在市一级,有条件的地域可以思量省级统筹。如果在统筹区域内,按差别人群设立多个基金池子,那么基本医疗保险的风险分管作用就会大打折扣,倒霉于掩护低收入群体,也倒霉于实现社会公正。所以,在时机成熟时政府可思量建设统一的医保基金池子。

固然,在差别群体的医保基金收支状况差异较大的情形下,这不是一件容易做到的事情。这需要政策制定者具有较强的社会融合理念与风险分管意识,并能够说服大部门城镇职工支持医保整合。第四,增强农村医疗服务体系建设,实现医疗卫生资源在城乡之间合理设置。

恒久以来,中国都会优先的生长路径导致了城乡收入差距拉大、优质医疗卫生资源主要集中在都会。只管近些年中国政府加大了对农村医疗服务体系的投入,但城乡之间的差距依然显着。从整个医疗卫生体系来看,基本医疗保险制度仅是卫生筹资的一种形式。

参保人到场基本医疗保险的目的是希望在发生疾病时能够获得合适的医疗服务,并提供足额的财政风险保障。所以,基本医保制度整合只是手段,而非最终目的。

如果政府不能够为农村住民提供须要、利便、合适的医疗服务,基本医疗保险制度整合的实际效果将大打折扣。在城镇职工与城乡住民基本医保尚未实现整合之前,如果能够实现医疗卫生资源在城乡之间的合理设置,将大大缓解差别人群之间的矛盾,也将为两种医保制度的整合缔造有利条件。毫无疑问,中国基本医保制度整合在未来将会遇到许多难题和挑战。

这些难题和挑战一部门来自政策制定者的理念和宽大人民群众对社会融合的接受水平,一部门来自恒久累积下来的城乡差距。无论如何,我们都要坚守基本医保制度整合的目的与偏向,不忘初心,缔造条件早日实现从形式上的全民医保走向真正的全民康健笼罩。


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